Il nostro gruppo Salute di Coalizione Civica è sempre stato impegnato nel seguire la rimodulazione dei servizi socio sanitari sul territorio col passaggio dai Poliambulatori alle Case della Salute (d’ora in poi CdS) della nostra città.
Colpiti dal modello operativo della Casa della Salute delle Piagge di Firenze comparso nel quotidiano Salute Internazionale abbiamo chiesto, ricevendone immediato e gradito riscontro, a Danielle Vangeri, Forum per il Diritto alla Salute Toscana, di venire a parlare con noi di quella esperienza.
Il confronto mirava in particolare a capire se questo modello di lavoro in ambito sociosanitario fosse un caso isolato o un’esperienza pilota o la normalità delle Case della Salute in Toscana.
Danielle Vangieri ha iniziato la sua presentazione tracciando la storia delle CdS in Toscana fissandone l’origine alla realizzazione della CdS di Castiglion Fiorentino (Arezzo) nel 2008 grazie a Bruno Benigni.
“Era molto vicina all’ideale ispirato all’idea di Giulio Maccacaro (conosciuto come l’ispiratore di Medicina Demcratica, che ne propose il termine e il significato in uno scritto del 1972, ben prima della legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, che parlava del ruolo del territorio) – dice Danielle – ma si è andata a perdere con la morte di Bruno, il quale aveva un’idea molto chiara dell’importanza del territorio.
La nuova forma organizzativa riceve impulso nel 2006 con l’Accordo Stato regioni che confermava la necessità, già evidenziata nel Piano Sanitario Nazionale 2003-2005, di organizzare meglio il territorio, spostando decisamente l’attenzione sui Medici di Medicina Generale ( MMG ) perché intraprendessero un percorso di superamento dell’assistenza primaria basata sullo studio/ambulatorio individuale del medico, in favore di forme aggregate e integrate di organizzazione, in sedi uniche, in grado di dare una risposta ai bisogni di salute dei cittadini, 24 ore al giorno per 7 giorni alla settimana.
nel 2007 la legge finanziaria disponeva una stanziamento di 10 milioni di euro per avviarne la sperimentazione.
La Toscana approfittò di questo finanziamento e da li nacquero altre case della salute tra cui Empoli e La Rosa di Terricciola, dove, soprattutto in quest’ultima , gli stessi professionisti, a cominciare dai MMG, hanno molto creduto nel progetto ed è quella che oggi sta funzionando bene anche perché le CdS funzionano meglio in territori più piccoli, meno nelle città metropolitane. E’ quella di cui parla Gavino Macciocco si è molto speso sulle cds
Nel 2015 sono state stese le linee guida delle cds, ma senza una legge regionale che le contemplasse; si pensava che la legge potesse uniformarne la gestione.
Noi ci siamo molto ispirati a ER pensando fosse il modello più avanzato. Poi ci siamo resi conto che anche da voi la realizzazione si discosta molto dall’idea iniziale.
- 2015 la Regione Toscana ha provveduto a stendere le linee guida delle CdS, ma purtroppo non c’era a monte una legge regionale che le prevedesse come parte integrante del sistema dei servizi del SSR. Speriamo che la legge regionale, arrivata di recente, possa uniformare il nuovo modello delle case della salute, comprese quelle esistenti, cosa che sinora non è stato così assistendo sostanzialmente alla trasformazione di poliambulatori in CdS, fatte solo cambiando targhetta.
La nuova legge regionale ci dice che le CdS devono assumere un ruolo centrale nella riorganizzazione dei servizi sociali e sanitari assicurando un punto unitario di accesso alla rete integrata dei servizi e garantendo una presa in carico complessiva della persona; devono assicurare, quale obiettivo prioritario, la garanzia dell’equità nell’accesso ai servizi sanitari e sociosanitari territoriali con la massima facilitazione e semplificazione dei percorsi assistenziali; l’organizzazione e il coordinamento delle risposte da dare al cittadino devono avvenire nelle sedi più idonee, privilegiando la domiciliarità e il contesto sociale delle persone e valorizzando la progettualità della comunità locale; deve garantire l’integrazione istituzionale e professionale dei servizi e delle prestazioni di prevenzione, di servizio sociale, assistenza sanitaria e riabilitazione funzionale, educazione e promozione della salute; garantire, altresì, la valorizzazione dell’attività interdisciplinare e l’integrazione operativa fra le prestazioni sanitarie e quelle sociali; puntare sulla sanità di iniziativa. Nella casa della salute deve essere assicurata la partecipazione dei cittadini alla valutazione dei bisogni, alla definizione delle progettualità, alla valutazione di impatto delle iniziative rispetto agli obiettivi individuati.
Per ritornare all’esperienza della CdS Le Piagge. Il Quartiere delle Piagge, la cui pianificazione risale agli anni ottanta, nasce in una zona della periferia Ovest di Firenze, in cui veniva collocata un’edilizia prevalentemente popolare nella quale confluirono persone in attesa di casa popolare (oggi in parte riscattate in proprietà e in parte ancora alloggi ERP) e persone con disagio socio-economico ed abitativo con una composizione di popolazione socialmente fragile, che non si è integrata con i quartieri vicini, e con importanti problematiche socioeconomiche.
Una zona, dunque, marginale, con problemi urbanistico-ambientali (allora inceneritore, area industriale, potenziamento dell’aeroporto di Peretola) e con la presenza nelle vicinanze di un campo nomade.
Le Piagge, come presidio e insieme di attività sociosanitarie, nasce alla fine degli anni ’90.
Nel 2014, viene restaurata come Casa della Salute ma nella realtà delle cose continua a funzionare come poliambulatorio.
Grazie alla determinazione e professionalità di un gruppo di giovani MMG convinti che la presenza di disuguaglianze sociali nella popolazione comporta peggiori risultati di salute per le persone con meno risorse economiche, e che individuano nelle Piagge un possibile “caso scuola” (in quanto, proprio a seguito all’esperienza di lavoro presso la CdS della Piagge, hanno potuto osservare le difficoltà di vita della popolazione e la mancanza di integrazione tra servizi, che compromettono qualità e riuscita dei percorsi clinici), per dimostrare come la stessa qualità dei servizi socio-sanitari tende a variare in maniera inversamente proporzionale ai bisogni di salute della popolazione.
Il Quartiere de Le Piagge diventa quindi oggetto di una vera e propria indagine epidemiologica (tra i risultati a comprova di quanto pensato si è registrata una più alta mortalità tra le donne) ma soprattutto a seguito dell’indagine e grazie alla costituzione di un gruppo di lavoro, il quartiere viene individuato come un luogo esemplare in cui provare a contrastare le disuguaglianze in salute, attraverso il miglioramento della presa in carico proattiva, la sanità di iniziativa e lo sviluppo del modello delle cure primarie coerente con i principi etici propri della Comprehensive Primary Health Care.
Parliamo di un modello di Cure Primarie centrato sulla persona, sulle sue reti familiari, di relazioni prossimali e orientato alla comunità. Parliamo anche di un cambiamento culturale radicale che sposta il focus del Servizio Sanitario da un modello ospedalocentrico a un modello basato sulle Cure Primarie territoriali.
La CdS Le Piagge, per quanto possibile, ha aperto a una idea di partecipazione delle persone del quartiere, un aspetto contemplato e molto importante all’interno della legge regionale. L’équipe ha lavorato molto sulla medicina di gruppo e sulla sanità di iniziativa, gestendo le cure primarie con attenzione alla persona nella sua complessità, tenendo cioè conto anche della sua simbologia, della sua cultura e della sua provenienza oltre che degli aspetti medici.
Una esperienza storica e particolarmente significativa è quella della CdS “La Rosa” di Terricciola, vicino a Pontedera, che è una casa della salute a cosiddetto modulo complesso (fa anche piccola chirurgia). Anche questa struttura è portata avanti da persone che credono molto nella modalità di approccio alle cure della CdS. In questo periodo di Covid19 hanno molto combattuto per l’istituzione degli USCA territoriali.
Queste esperienze sono singole e si poggiano sull’iniziativa di singoli operatori che creano gruppi multidisciplinari, e, anche in Toscana, le CdS sono di fatto ex poliambulatori rinominati. Delle 120 case della salute che dovrebbero esserci, ce ne sono solo più di 60 (secondo il protocollo firmato tra SPI e Regione Toscana entro il 31.12.2021 dovrà essere presente almeno 1 casa della salute per ogni AFT, ovvero, 116 CdS); ad esempio, Livorno doveva averne 4 ma non ne ha neppure una e il motivo ricorrente è sempre di ordine economico.
Pensate e proposte per essere aperte in luoghi pubblici, ne ritroviamo invece anche in centri commerciali o all’interno di strutture di associazioni del terzo settore, così l’idea originale viene stravolta.
Ora la legge regionale c’è, ma è stata promulgata da poco e dopo 6 mesi le linee guida ancora non compaiono e se non ci sono gli atti di indirizzo le leggi non si concretizzano. Oltre a ciò il virus ha fermato tutto. Aspettiamo che riprenda la normale attività dell’esecutivo, che tuttavia è in scadenza.”
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Noi abbiamo raccontato a Danielle che in Emilia Romagna la Legge c’è, le linee guida anche, ma nonostante questo anche da noi le CdS sorgono cambiando solo l’etichetta del poliambulatorio.
Siamo colpiti dal fatto che la spinta che ha determinato l’evoluzione di Le Piagge nasca da un’indagine epidemiologica, cosa giustissima, che noi non siamo riusciti a far fare.
Le abbiamo raccontato come il nostro servizio socio sanitario sia decisamente sbilanciato a favore dell’aspetto sanitario e come l’accoglienza si esaurisca in un front-office informativo e qualche cartello rigorosamente solo in italiano.
Le abbiamo poi chiesto se in Toscana ogni CdS ha una sua popolazione di riferimento e se è possibile determinare con chiarezza cosa sia una CdS.
Ci informiamo poi sulle modalità di monitoraggio dell’affluenza (se ci sono) e chiediamo se i MMG delle Piagge lavorano all’interno della CdS.
Danielle ci ha spiegato che “ nei grossi centri urbani l’utenza è quella del Quartiere di appartenenza perché i servizi sono garantiti in ognuna delle strutture senza grosse differenze tra di loro. Molto cambia quando ci si sposta negli estremi periferici e nel territorio extraurbano; allora la residenza degli utenti diventa meno omogenea. Le persone scelgono di andare dove la qualità del servizio è migliore o, addirittura, dove il servizio c’è.
I MMG vanno a offrire la propria professionalità anche in CdS lontane dalla propria residenza e dai propri studi professionali.
L’accoglienza a Le Piagge è un aspetto fondamentale.
Non è quella di un semplice front office, ha un mediatore culturale sempre presente e si fa carico anche delle problematiche sociali della popolazione straniera.
A regime sarebbe di circa 30.000 il rapporto tra abitanti e presenza delle Case della Salute, attualmente il numero varia ma è molto più alto (nei territori che non afferiscono ad aree metropolitane, e dove naturalmente le case della salute previste sono state ultimate) il rapporto mediamente è a 50.000. Le Piagge sono molti di più, perché l’allora ex Asl 10 Firenze aveva già operato un accorpamento dei distretti territoriali.
Gli indicatori che definiscono che cosa deve essere una CdS non sono nella legge; li abbiamo chiari, ma saranno nelle linee guida, che, come detto, ancora non ci sono. Se ne è un po’ parlato, volevano modificarle, ma non certo migliorandole. Comunque ad oggi non ci sono.
È dal 2004 che si parla di fare un piano integrato unendo il sociale ed il sanitario, nel 2015 lo abbiamo anche definito, ma solo sulla carta e con la parte sociale carente. Per di più nell’ultimo piano regionale quest’aspetto si è perso del tutto praticamente vanificando la centralità dell’integrazione sociosanitaria.
I giovani MMG che stanno operando all’interno di Le Piagge sono 5 (dopo il lavoro di indagine epidemiologica e di focus descritto, il numero dei medici di famiglia, all’interno della CdS è passato da 3 a 5, è stata attivata la medicina di gruppo e si è notevolmente esteso l’orario giornaliero di accesso dei pazienti sulle 7 h; il lavoro è multidisciplinare, soprattutto nel campo della salute mentale, il cui servizio è stato potenziato. Sono state rinforzate le agende delle attività specialistiche e diagnostiche ad accesso diretto per i medici di famiglia.
Come loro stessi affermano il lavoro fatto nella Casa della salute delle Piagge si avvia a diventare una buona pratica della sanità territoriale, a cominciare dalla decorosa accoglienza dei pazienti.
Erano un gruppo di cui alcuni aveva già lavorato insieme, vicini all’esperienza fatta a Bologna e al movimento “Primary Health Care: Now or Never”. Uno di loro ha fatto a Le Piagge una sostituzione, un’esperienza sul campo ed ha attivato l’indagine epidemiologica e da lì si può dire è partito il tutto. Le Piagge erano, infatti, una CdS di tipo “istituzionale” ed è stato il lavoro di questi giovani MMG che come visto è riuscito a mettere insieme un gruppo di lavoro multidisciplinare assieme ad assistenti sociali e associazionismo, facendola diventare una vera CdS. Il loro operato è stato confortato da Dirigenti illuminati. Non necessariamente a Le Piagge i MMG esercitano a tempo pieno.
La struttura tipica è organizzata, come nelle altre CdS, in piani separati con quelli in cui si trovano il front-office e la specialistica. In genere al piano terra c’è la parte ambulatoriale e sopra la CdS.
E’ così a Le Piagge e a Pontedera: giù il front office e gli specialisti e su gli spazi di medicina generale.
In Emilia Romagna, nella nuova CdS Navile, mi sembra di capire che avete costruito lo spazio fisico attorno al concetto di CdS, ma poi ha funzionato male perché la modalità di utilizzo non è stata quella della CdS perché gli spazi sono strutturalmente inadatti alla presenza dei MMG.
Il modello de Le Piagge sta funzionando bene anche nella crisi epidemica in atto e sta suscitando reazioni benevole anche da parte dell’Amministrazione. La sua diffusione, però, difficilmente sarà automatica in quanto nelle nuove linee guida regionali temiamo (nonostante la stessa legge regionale) sarà privilegiata un’idea classica di CdS, ovvero strutture che erogano servizi sanitari e sociali, probabilmente con un maggior potenziamento della sanità di iniziativa, una forte integrazione con il privato, soprattutto privato sociale.
Solo ultimamente è stato introdotta nell’iter legislativo, con la legge regionale, la struttura delle sinergie dei lavoratori della CdS tra loro stessi e l’utenza (comitati di partecipazione di ogni Casa della salute). Comitato di partecipazione che deve essere presente in ogni singola CdS e dove deve essere assicurata la partecipazione dei cittadini alla valutazione dei bisogni, alla definizione delle progettualità, alla valutazione di impatto delle iniziative della casa della salute rispetto agli obiettivi individuati.
E’ stato fatto in modo molto sfumato e dopo proteste e prese di posizione; non è comunque ancora attuato.
Di fatto il board si materializza nelle CdS più “partecipative” al tessuto sociale per merito dei MMG, soprattutto nella sua componente più giovane. In Emilia Romagna il progetto delle CdS è sicuramente più definito e completo nella delibera regionale e nelle relative linee guida, ma cozza contro le risorse architettoniche vetuste dei poliambulatori trasformati in CdS senza troppi problemi, contro l’inadeguata progettazione delle nuove CdS oltre che contro l’incapacità di assorbire
Grazie Danielle,
Barbara Brunella Franca Laura Livia Paola Andrea Antonio Leonardo Sergio e tutti i Compagni di Coalizione Civica Bologna
Danielle Vangeri,
“ Mi affaccio ai temi della sanità e delle politiche sociali con l’esperienza amministrativa, in qualità di Vicesindaco, con delega alla Sanità e Politiche sociali, di un medio comune della Toscana, San Giovanni Valdarno (AR), amministrazione comunale 1995-1999, in seguito consigliere comunale di opposizione. Circa nello stesso periodo divento responsabile provinciale sanità della federazione di Arezzo del partito di Rifondazione Comunista. Nel 2000, responsabile regionale Welfare, sino a pochi anni fa. Lavoro in Consiglio regionale, occupandomi principalmente di sanità e politiche del lavoro. Nella breve stagione in cui la mia organizzazione politica ha partecipato al governo della Regione Toscana (maggio 2010 – febbraio 2014) ho seguito per l’assessorato al sociale la redazione del primo piano sociosanitario integrato della Toscana. Attualmente lavoro al Gruppo consiliare S’ Toscana a Sinistra. Faccio parte, come già detto del Forum per il Diritto alla Salute della Toscana.”
